Dylan Cope: Chłopiec zmarł na sepsę po tym, jak lekarze przeoczyli zaświadczenie od lekarza rodzinnego

Z dochodzenia wynika, że ​​9-letni chłopiec zmarł na sepsę po tym, jak lekarze i pielęgniarki przeoczyli „ważną” notatkę od lekarza rodzinnego.

Dylan Cope z Newport został przeniesiony do szpitala Grange w Cwmbran w Torfaen 6 grudnia 2022 r. po tym, jak jego lekarz rodzinny napisał „zapytanie dotyczące zapalenia wyrostka robaczkowego”, ale notatka ta nie została przeczytana.

Starszy lekarz dyżurujący tego wieczoru powiedział, że skierowania od lekarza rodzinnego nie są drukowane i umieszczane w notatkach pacjentów ze względu na duże obciążenie oddziału.

Sąd usłyszał również, że ojciec Dylana powinien był zostać skierowany do osoby kontaktowej pod numerem 999, ale nie stało się to przez pomyłkę..

Dylan ponownie trafił do szpitala 10 grudnia, a 14 grudnia zmarł w wyniku wstrząsu septycznego z powodu niewydolności wielonarządowej spowodowanej perforacją wyrostka robaczkowego.

Doktor Singh, konsultant chirurg dziecięcy ze Szpitala Uniwersyteckiego w Nottingham, stwierdziła, że ​​notatka lekarza rodzinnego opisująca zapalenie wyrostka robaczkowego i zauważająca, że ​​Dylan „chronił” prawą stronę żołądka, była znacząca.

„To była bardzo ważna informacja” – stwierdził.

Lekarze powinni wykluczyć zapalenie wyrostka robaczkowego „wszelkimi możliwymi sposobami”, zanim postawią inną diagnozę – wyjaśnił dr Singh.

Sąd usłyszał, że w noc przyjęcia Dylana oddział ratunkowy pediatryczny w szpitalu Grange „pracował ponad swoje możliwości”.

Sąd usłyszał, że pielęgniarka wierzyła, że ​​Dylan zostanie przyjęty przez rejestratora, ale tak się nie stało.

Doktor Singh powiedziała, że ​​gdyby Dylana tego wieczoru skierowano do chirurga, zdiagnozowałby on zapalenie wyrostka robaczkowego i zatrzymałby go w szpitalu.

Sądowi powiedziano, że tętno Dylana wzrosło podczas jego pobytu w szpitalu.

„To bardzo ważne odkrycie, które powinno było zaalarmować go o przyjęciu do szpitala. W przypadku wstrząsu septycznego liczy się każda minuta” – stwierdziła dr Singh.

W toku śledztwa zapoznano się z opiniami biegłych sporządzonymi przez dr Simona Nadela, specjalistę intensywnej terapii pediatrycznej w szpitalu St Mary's w Londynie.

Powiedział: „Moim zdaniem biorąc pod uwagę bilans prawdopodobieństw, Dylan cierpiał na zapalenie wyrostka robaczkowego, kiedy stawił się na rozprawie 6 grudnia”.

Powiedział, że podczas pobytu w szpitalu myślał, że Dylan „umrze bez względu na to, jak intensywnie rozpocznie leczenie”.

„Moim zdaniem, biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo, Dylan, kiedy stawił się na rozprawę 6 grudnia, cierpiał na zapalenie wyrostka robaczkowego” – stwierdziła dr Nadel.

Kiedy Dylana zabrano z powrotem do szpitala, jego szanse na przeżycie wynosiły „50 procent lub mniej” – powiedział.

Sąd dowiedział się również, że ojciec Dylana, Lawrence Cope, zadzwonił do niepilnej służby NHS 111 dni po wypisaniu syna ze szpitala, ale czekał dwie godziny na odpowiedź.

Szef NHS 111 powiedział sądowi, że po odebraniu połączenia osoba obsługująca zanotowała błędne informacje, co nie spowodowało reakcji numeru 999.

Lawrence Cobb wykonał telefon 10 grudnia o godzinie 12:48, ale oddzwonił dopiero o 14:49, co oznaczało ponad dwie godziny oczekiwania, powiedział Peter Brown, ówczesny szef operacyjny 111.

Brown powiedział, że docelowy czas odbierania połączeń wynosi 60 sekund.

„Po prostu nie dotarliśmy na miejsce” – stwierdził, dodając, że w dniu, w którym pan Cobb zadzwonił, do służb odebrano ponad 9 000 połączeń – w porównaniu do normalnych 4 000 – w związku z obawami dotyczącymi bakterii Streptococcus A.

Powiedział, że liczba połączeń „przekracza wszystko”, co usługa widziała wcześniej.

Sąd usłyszał, że pan Cobb mógł rozmawiać z osobą odpowiedzialną za rozmowę, która zarejestrowała fałszywe informacje.

W toku dochodzenia stwierdzono, że Cobba zapytano: „Czy Dylan jest poważnie chory?”, na co odpowiedział, że jego syn jest „poważnie chory”.

Jednakże osoba obsługująca połączenie omyłkowo zarejestrowała w systemie odpowiedź „nie” w odpowiedzi na to pytanie.

Brown powiedział, że gdyby osoba odbierająca połączenie nagrała słowo „tak”, powiązałoby go z osobą obsługującą połączenie pod numerem 999.

Następnie powiedział, że osoba obsługująca telefon nie przekazała lekarzowi numeru 111 „wiele ważnych informacji”.

„To była stracona szansa” – dodał.

Jak usłyszał sąd, osoba obsługująca telefon odeszła ze służby.

Brown powiedział, że od śmierci Dylana wprowadzono zmiany w systemie 111, obejmujące wymianę systemu komputerowego na „nowoczesny, dostosowany do potrzeb”, który umożliwia teraz lekarzom przeglądanie notatek lekarza rodzinnego.

Powiedział, że osoby zajmujące się telefonami i lekarze zostali przeszkoleni, a służba „wykonała wiele pracy”, aby „w odpowiednim czasie” odbierać więcej telefonów.

Sąd przesłuchał także dr Yvette Clouet, dyrektor kliniczną pediatrii w Radzie Zdrowia Uniwersytetu Aneurin Bevan, która badała leczenie Dylana w szpitalu Grange.

Powiedziała, że ​​w noc przyjęcia Dylana „miejsce było wyjątkowo zajęte” i że jeden z jego kolegów uważał, że w tym okresie „system był niebezpieczny”.

Powiedziała, że ​​komisja ds. zdrowia nie rozmawiała z rodzicami Dylana tak szybko, jak powinni, i że zdała sobie sprawę, że pielęgniarka, która odwiedziła Dylana, nie przeczytała jego notatek od lekarza rodzinnego.

Powiedziała, że ​​czasami umieszczenie tych notatek w systemie komputerowym zajmuje godzinę lub dwie, ale teraz twierdzi, że trafiają bezpośrednio do systemu.

Doktor Cloete powiedział sądowi, że Dylana nie należy odsyłać do domu.

„Wiem, że tak, ale nie należało go zabierać do domu” – powiedziała.