Długo oczekiwany raport o katastrofie helikoptera na Oceanie Południowym, która zmusiła ocalałych do przepłynięcia na odległą wyspę dla bezpieczeństwa w ciemności, ujawnia, że pilot mógł pomylić morską mgłę z chmurą przez swoje gogle noktowizyjne po dotarciu na ląd.
Napisane przez Jana Edwardsa rnz.co.nz
Po czterech latach nadzwyczajnej gehenny dla załogi Komisja Badania Wypadków Transportowych przedstawiła swoje ustalenia jego osiągnięcia W katastrofie w pobliżu subpolarnych wysp Auckland, 465 km na południe od Bluff.
Komisja wydała CAA dwa zalecenia dotyczące bezpieczeństwa, aby zająć się „próżnią regulacyjną”. Systemy obrazowania noktowizyjnego W lotniczym pogotowiu lotniczym i szkoleniu załóg niebędących pilotami.
22 kwietnia 2019 roku pilot Andrew Hefford, sanitariusz John Lambeth i operator dźwigu Lester Stephens wyruszyli na ratunek pacjentowi na trawlerze rybackim, ale ostatecznie ratują się po Helikopter wpadł do morza.
Według raportu mężczyźni zamierzali dotrzeć na wyspę Enderby w ciągu dnia, ale nieoczekiwane opóźnienia doprowadziły do zapadnięcia zmroku, zanim zbliżyli się do wybrzeża.
Hefford leciał zgodnie z zasadami lotów z widocznością i nosił gogle noktowizyjne, razem z Lambethem, który służył jako członek załogi systemu obrazowania noktowizyjnego dla zwiększenia bezpieczeństwa.
Hefford uważał, że miejsce lądowania było pokryte chmurami, więc zaplanował alternatywne podejście do zejścia w czystym obszarze, ale według raportu nagle pojawiły się 20-metrowe klify.
Podczas manewrowania w celu ominięcia klifów helikopter rozbija się o morze, powodując chwilową utratę przytomności.
Lambeth wyciągnął Stephensa z częściowo zanurzonego wraku, zanim mężczyźni przepłynęli 100 metrów jako grupa, zakładając skafandry i wspinając się przez dno wodorostów na skały.
„Ten wypadek nie był śmiertelny, a załoga miała szczęście, że przeżyła nieoczekiwane uderzenie w zimnej wodzie w odległym miejscu w nocy, ale z łatwością mogło być śmiertelne” – czytamy w raporcie.
Po spędzeniu nocy w buszu mężczyźni zostali następnego dnia zauważeni przez helikopter ratunkowy i przewiezieni do szpitala Invercargill z niewielkimi obrażeniami.
błąd wizualny
Navin Kuzupakkalam, główny badacz wypadków w komisji, powiedział, że pilot błędnie zinterpretował mgłę w pobliżu powierzchni morza jako chmurę przez swoje gogle noktowizyjne.
„Obszar, w którym uważano, że świeże powietrze znajduje się w pobliżu chmury, był w rzeczywistości spokojną wodą w pobliżu mgły” – powiedział.
„Pilot leciał w jego kierunku, opierając się głównie na wizualnych odniesieniach, patrząc przez gogle noktowizyjne, bez wystarczającego skanowania tablicy przyrządów. W tym czasie lampka ostrzegawcza radiowysokościomierza byłaby włączona i zaalarmowałaby pilota, że ustawiona wysokość spadła został osiągnięty”.
Radiowysokościomierz nie wydawał sygnału dźwiękowego.
Raport wskazywał, że Lambeth wrócił do wraku kabiny, próbując odzyskać tratwę ratunkową, ale przedmioty były trudne do zidentyfikowania w ciemności, a zamiast tego przez pomyłkę zabrano torbę ze sprzętem.
Żaden z członków załogi nie miał latarni ratunkowej, sprzętu ratunkowego ani kieszeni skafandrów.
Mężczyźni spakowali wszystkie swoje osobiste latarnie lokalizacyjne i inny sprzęt ratunkowy do torby ratunkowej, która była przechowywana w kabinie i zaginęła wraz z helikopterem, gdy zatonął.
Komisja stwierdziła, że procedury Southern Lakes Helicopters dotyczące operacji bazowych lotów z widocznością w załodze jednoosobowej na Oceanie Południowym były nieodpowiednie w czasie wypadku.
Jednak śledczy nie przedstawili firmie żadnych zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, ponieważ dokonała ona znaczących ulepszeń, w tym zatrudniła zewnętrznego audytora i wprowadziła nowe standardowe procedury operacyjne dla rejsów po wyspach subantarktycznych.
Komisja stwierdziła również, że w Nowej Zelandii nie ma formalnej kontroli ryzyka dla systemów obrazowania noktowizyjnego dla helikopterów lub operacji lotniczych pogotowia ratunkowego, w przeciwieństwie do innych jurysdykcji, które ustanowiły minimalne standardy w odpowiedzi na wysokie wskaźniki wypadków.
W raporcie stwierdzono, że w Nowej Zelandii brakuje kompleksowego szkolenia w zakresie zarządzania zasobami załogi oraz wskazówek dla członków załogi, którzy pomagają pilotom podczas operacji noktowizyjnych.
W raporcie wskazano również, że śmigłowiec został załadowany powyżej maksymalnego ciężaru dozwolonego do lotu ratunkowego, a tratwy ratunkowe powinny być łatwe do usunięcia z samolotu.
TAIC zalecił, aby Urząd Lotnictwa Cywilnego zajął się rosnącą luką między minimalnymi wymaganiami dotyczącymi wydajności Nowej Zelandii a standardami technicznymi dotyczącymi systemów obrazowania noktowizyjnego i karetek pogotowia helikopterowego oraz aktualnymi najlepszymi międzynarodowymi praktykami.
Komitet zalecił również, aby Urząd zajął się kwestiami bezpieczeństwa poprzez efektywne zarządzanie zasobami załogi.